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脂肪压片修补术 高效治疗鼓膜穿孔
时间：2013年03月05日 10:56 来源： 西安新城中大耳鼻喉医院 阅读：3365次进入医生答疑区
鼓膜穿孔是耳科临床较常见的症状之一，它主要由中耳炎和外伤两种原因引起。鼓膜穿孔使中耳与外界相通，在游泳、洗头或挖耳时细菌容易进入引发中耳炎。反复中耳炎会使鼓膜穿孔增大、中耳粘连硬化，使听力进一步下降。如不适当用药，还可引起内耳神经功能下降，更难医治。更为严重的是，中耳反复发炎可导致骨疡型或胆脂瘤型中耳炎，骨头受侵蚀时有可能导致面神经瘫、脑膜炎、脑脓肿等颅内外并发症，甚至有生命危险。
鼓膜穿孔是较易被耳科医师检查诊断的中耳病变，患者要求治疗迫切，鼓膜修补术约占耳科手术的一半以上。因此，鼓膜穿孔的治疗是近100多年来倍受耳科学家关注的一个具有重要临床价值的，在不断完善中的治疗技术问题。
一、早期鼓膜穿孔修补方法
早年鼓膜穿孔修补术主要以外贴法为主，随着显微外科设备的进步，技术的提高，以后逐渐又形成了内贴法、夹层法、嵌入法，以及两种手术方法同时配合应用的各种术式，取长补短，巧妙融合。近年更有针对鼓膜修补术中的不同情况和问题逐步形成多种多样的变通术式,使鼓膜穿孔修补显微外科技术达到炉火纯青的地步。
外科手术修补是当今鼓膜穿孔的主要治疗手段，此外还有鸡蛋内膜。硅胶薄膜，凡士林棉片，甚至大蒜皮等人工材料穿孔边缘化的烧灼行贴补法修复鼓膜穿孔的各种方法，但因各种问题，很少被应用甚至遂步被淘汰。亦有附加各种促进鼓膜愈合药物的贴补法，如透明质酸、沙棘油、溶血酶等，但其疗法尚不确定，有待临床观察。对外伤性鼓膜新鲜穿孔，很多耳科医生宁可让其自然愈合。
二、当今鼓膜穿孔治疗中存在的问题
尽管对鼓膜穿孔的治疗已经积累了非常丰富的经验，特别是外科治疗技术已达到炉火纯青的程度，但科学是无止境的，患者的要求和耳科医师对技术的追求也越来越高，为达到鼓膜穿孔治疗方法尽善尽美的境界，尚有许多面临的新问题需要研究、解决。
近年外伤性鼓膜穿孔的就诊病人较多，但是当今外伤性鼓膜穿孔的治疗，缺少经过临床循证医学研究总结出的针对不同穿孔的规范化治疗方法，以及适应症的选择。
中耳炎引起的鼓膜穿孔是以外科手术修补治疗为主，这虽然是耳外科的一种常见手术，但常因外耳道狭窄、弯曲、鼓膜穿孔大、残余鼓膜薄如蝉翼、中耳炎症未完全静止、术中渗血活跃、移植床制作困难、手术需另作切口切取移植物等问题，鼓膜穿孔修补术仍是难度较大、费事费时的一种手术。加之常用的颞肌筋膜移植成活后萎缩变薄，团块状脂肪嵌入法常使修补成活之鼓膜臃肿、厚重、振动效果不佳、愈合时间长等问题，因而寻求创伤更小、穿孔闭合率高、修补鼓膜愈合质量好、技术更简便易于操作的外科手术方法仍是耳科学家应努力研究、追求的目标。
三、应用脂肪压片修补外伤性鼓膜穿孔
外伤性新鲜鼓膜穿孔的手术修补术与中耳炎鼓膜穿孔手术略有不同,它是以鼓膜穿孔边缘的新鲜创面作为移植床进行修复的。近年应用较多的手术方法是采用皮下团块脂肪组织嵌塞法治疗小型穿孔。张教授用此方法治疗7年，认为此法只适用于穿孔面积≤1/3鼓膜面积者，大型穿孔闭合率低，且愈合局部较厚，故近几年张教授已弃之不用。近年张教授用鼓膜成形夹将耳后皮下脂肪压成均匀一致、致密的薄片状移植物，很好克服了以上缺点，可修补任何大小的鼓膜穿孔，效果满意，方法简便。
1、手术步骤
（1）准备移植创面。
（2）切取耳后皮下脂肪移植物。
（3）脂肪组织压片。
（4）外植法：此法多用于鼓膜小型穿孔。
（5）内植法：此法多用于鼓膜大、中型穿孔，特别是鼓膜撕裂，残缘向内、外翻转、卷曲者更适合用此法。
（6）术后用抗生素抗感染7～10天，第10～14天抽除外耳道填塞物。
2、手术优点
采用耳后皮下脂肪结缔组织压片做内植法修补鼓膜穿孔，可很好复平、对合向内、外翻转或卷曲的外伤性鼓膜穿孔残缘，使横径宽大的圆形穿孔变为狭窄的裂隙状或梭形穿孔，穿孔面积明显缩小。而且不像嵌塞法移植物是团块物，压片法移植物仅是一个小薄片状物，因而使需愈合的血管化移植物的体积和需新生上皮覆盖的面积都大大缩小。
①脂肪压片修补鼓膜穿孔愈合快（14-18天）。
②穿孔闭合率高达97%左右。
③此法扩大了脂肪修补鼓膜穿孔的适应症，可修补直径达6mm的鼓膜穿孔。
综上所述，用鼓膜形成夹将皮下脂肪结缔组织中的脂肪去除，把其中的纤维组织压成均匀、薄片状移植物，是修补鼓膜穿孔的理想材料，完全可取代颞肌筋膜等其他移植材料。经外贴法和内植法修补鼓膜穿孔的临床实践，证实可很好克服脂肪嵌塞法不能修补大穿孔、愈合鼓膜厚重、臃肿的缺点；且鼓膜穿孔的闭合率和愈合质量明显优于脂肪嵌塞法，手术更简便。因此，此项技术在很大程度上突破和改进了用脂肪组织修补鼓膜穿孔这一外科技术，有效解决了阻碍脂肪修补鼓膜穿孔技术不能广泛推广的瓶颈问题，便于临床广泛应用和推广。
四、应用外耳道皮下组织压片修补鼓膜穿孔
中耳炎引起鼓膜穿孔的情况比外伤性鼓膜穿孔要复杂得多，特别有些病例需要同时行中耳炎性病变治疗、听骨链重建，可能涉及到多方面的问题。
用耳后皮下脂肪组织压片法修补外伤性鼓膜穿孔的外科技术同样适用于中耳炎鼓膜穿孔的治疗。此外，为解决某些病例外耳道狭窄、弯曲、穿孔大、修补术较困难、费时费事的问题，张教授近年来又进行了新的研究，应用外耳道皮下组织压片修补鼓膜穿孔方法应运而生。
该外科手术主要适用于外耳道明显狭小、弯曲，且鼓膜穿孔大，经耳内镜或显微镜下无法窥及鼓膜穿孔的全貌，术野显露不佳，手术操作困难的病例。
1、手术步骤
（1）切取制备移植物。
（2）制作外耳道皮瓣。
（3）扩大、取直骨性外耳道。
（4）作鼓膜移植床和复合皮瓣。
（5）移植鼓膜
（6）外耳道创面植皮。
2、手术优点
①切取修补鼓膜材料方便，与鼓膜修补术在同一术区，经同一耳内切口完成，减少另作皮肤切口。
②切取外耳道皮下组织的同时也扩大了外耳道，拓宽了鼓膜修补和鼓室探查的手术视野和空间，使术者可清楚窥及鼓膜和外耳道的全貌，有利于准确地完成这种精细的手术操作。特别适合于外耳道狭窄、弯曲、穿孔大的病例。
③外耳道皮下纤维结缔组织作为移植材料，其组织结构更符合鼓膜弹力纤维层修复的需要，易成活。
④用夹层法修补，并将外耳道后上舌形皮瓣向前下推移夹盖更大的移植物片表面，大大减少了移植物裸露和需要上皮化得面积，增加了移植物成活需要的血管床，因而促进了愈合，缩短了愈合时间。特别适合鼓膜大穿孔的病例。
五、穿孔残缘烧灼+脂肪组织压片内贴补法
1、鼓膜穿孔修补手术的难点
鼓膜穿孔修补术虽然是一种常见手术，但由于手术操作空间十分狭小，外耳道皮肤和鼓膜都很薄弱，剥离或制备移植术难度大，稍不慎就会造成组织撕裂，卷缩或扯脱，操作十分困难，费时费事。分析其手术方法及操作过程，主要是鼓膜移植床准备不易和质软而薄的移植物难以着床这两个操作环节难度大，费时多。
张教授研究采用穿孔残缘烧灼+脂肪压片内贴法修补鼓膜穿孔，经100余例手术证实，可以克服上述解剖学和手术本身所固有的困难。
该方法采用更微创，简便的方法，直接用化学药品灼烧穿孔边缘的方法预制移植床，代替了传统手术非常繁琐、复杂且费时的手术制备移植床的方法。然后用皮下脂肪压片法预制更易于修剪的有一定硬度的厚薄均匀、平整的薄片状移植物定植。
2、手术步骤
（1）消毒术野，清洁外耳道及残余鼓膜，作耳道皮下局部麻醉。
（2）烧灼穿孔残缘，制作移植床。
（3）移植物的切取和准备。切取耳后发际外皮下脂肪组织如黄豆大小，用鼓膜成形夹压成致密的均匀一致的半干“牛皮纸样”薄片状移植物备用。
（4）中鼓室置明胶海颗粒，填至四周与鼓膜穿孔残缘相平，或稍向外凸出。
（5）移植片状鼓膜移植物。
（6）修补鼓膜表面和外耳道内端用浸有肝素钠的明胶海绵轻压。
（7）可依病情和手术治疗的需要进行术式的变通，与中耳病变治疗、听骨重建等手术同时完成，以达到治疗病变，终止炎症，提高听力等多种手术治疗目的。
3、手术优点
①手术创伤较小，把鼓膜穿孔外科修补术的手术创伤减小到极限。
②省去了惯用的鼓膜穿孔修补术中的复杂、费时费事的象耳内、耳后切口，扩大外耳道，制作移植创面等大多手术步骤，极大地简化了手术造作，使鼓膜穿孔修补术达到了较简便、较容易掌握、较省时的术式。一般在30分钟左右内可完成手术。
③穿孔闭合率高达98%。
④愈合的鼓膜厚薄均匀、平坦，厚度与正常鼓膜很相近。
⑤移植的鼓膜无外移，保持了鼓膜的正常形态，振动生理功能恢复好。
随着这一鼓膜修补术的临床推广应用和经验积累，这一技术可治疗绝大多数鼓膜穿孔的病例，取代多数手术操作技术要求高，费时费事的传统鼓膜穿孔修补法，成为鼓膜穿孔修补术的主要外科治疗方法。
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